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基本医疗保险知识问答

作者: 黔西南州人民医院发布日期: 2014-09-13 09:12:58点击量:

 

基本医疗保险知识问答
 
一  城镇职工基本医疗保险
 
<一>、基本医疗保险报销范围有哪些?
答:根据《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施范围和支付标准项目》的规定进行报销。
<二>、基本医疗保险支付范围之外的医疗费用能否报销?
答:不能报销,由参保人员全额自付。
<三>基本医疗保险规定的乙类药品、特殊诊疗服务项目和特殊材料怎样支付?
答:先由参保人员自付15%,剩余85%部分纳入统筹基金报销。
四、参保人员住院发生的医疗费可报销多少?
答:需扣除起付线和全自费项目、乙类药品、特殊材料、特殊诊疗服务项目先由个人自付15%,剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金按比例报销。
<五>、医疗保险统筹基金报销比例是多少?

 
基本医疗基金
大额医疗救助基金
缴费档次
第一档
第二档
第一档
第二档
金额分段
起付线-50000元
50000元-20万元
50000元-30万元
报销比例
80%
82%
92%

<六>、什么叫起付线?
     答:起付线简称门槛费,是医保病人住院的一个起付标准,病人在起付线以下的费用全部由个人承担。起付线以上的费用,由基金和个人按相应的比例承担。
<七>、参保人员在一个年度内多次住院起付线怎样支付?
答:参保人员在一个年度多次住院,第一次住院,全额支付起付线400元,第二次及以后住院,支付起付线的50%即200元。
<八>、起付线以下和封顶线以上的医疗费用是否可纳入基本医疗保险基金报销?
答:不能纳入报销,由参保人员全额承担。
<九>、连续参保缴费的在职职工基本医疗保险是否有优惠待遇?
答:参保人员可享受连续缴费与待遇挂钩的医疗费用优惠政策,优惠待遇如下:

 
连续缴费满3年
连续缴费满5年
连续缴费满8年
连续缴费满10年
基本医疗报销各段住院保险比例提高标准
2%
3%
4%
5%

<十>、职工参加大额医疗救助保险后怎样进行第二次报销?
答:可在我院实行一次性结算(包括一次、二次报销)。
<十一>、职工参加大额医疗救助保险后,第二次报销可报销多少?
答:住院费用按基本医疗保险和大额医疗救助保险规定结算后的个人自付部分,扣除第一次报销个人自付的起付线金额和全自费费用(丙类费用)余下的部分,按比例报销。
<十二>、第二次报销的比例是多少?
答:第二次报销的比例如下:

工龄
不满10年
10年~15年以下
15年~20年以下
20年~25年以下
25年~30年以下
30年以上
备注
报销比例
60%
65%
70%
75%
80%
85%
恶性肿瘤、肾移植、肝移植者,最低报销比例为80%

<十三>、门诊慢性病有哪些?
答:门诊慢性病暂定为二十种:恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗、精神分裂症、糖尿病及其并发症、脑卒中后遗症(脑出血、脑梗塞、脑血栓引起)、肝硬化(肝功能失代偿期)、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压(合并有心、脑、肾损害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常)、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢、甲减、血友病、前列腺增生、类风湿性关节炎。
<十四>、城镇职工门诊慢性病报销比例是多少?
答:慢性病报销比例为:起付线300元,剩余的医疗费用统筹基金支付85%,个人负担15%。一年只设一次起付标准。
<十五>、门诊慢性病报销原则是什么?
答:门诊慢性病报销原则是先用个人账户支付,不足支付的门诊费用由统筹基金按上述比例报销。
<十六>、门诊慢性病的申请办理程序是什么?
答:医师填写慢性病申请表——科室主任签署意见——医院医保科签署意见(盖章)——申报经办机构审批
<十七>、哪些是基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助统筹基金不能支付的费用?
答:基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助统筹基金不能支付的费用有:
1、挂号费;
2、未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务范围和支付标准》的费用;
3、在非定点医疗机构就医(急危重病抢救除外)的费用;
4、未经社保经办机构批准转院,直接到州外就医的费用
5、由医疗事故所增加的医疗费用;
6、参保单位或参保人员未按规定缴费或中断缴费后所发生的医疗费用;
7、属于工伤保险、生育保险支付范围的医疗费用;
8、就医路费、急救车费、会诊费(交通费)、出诊费、特护费、住院电器费、医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费等;
9、各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用;
10、未经人力资源社会保障行政部门批准组织的各种体格检查、各类保健预防服药等费用;
11、因违法犯罪、吸毒、打架斗殴(属被害,责任人无支付能力外)、交通事故(第三责任人无能力支付除外)发生的医疗费用。
<十八>、哪些属于个人账户基金支付范围?
答:1、普通门诊费用;
2、住院费用个人负担部分;
3、定点药店购药;
4、未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》的药品费、医疗费等;
5、用于替他人缴纳城乡居民参保的个人缴费,替他人支付城乡居民、城镇职工医疗保险的起付金额。
<十九>、参保人员住院后需进行特殊检查、特殊治疗、特殊用药是否需要进行申报?
答:住院期间需进行特殊检查、特殊治疗、特殊用药必须由住院医生申请,经科主任或副主任医师签字,医疗保险机构审核同意,否则按自费处理。
<二十>、特殊检查、特殊治疗、特殊用药申报后怎么报销?
答:特殊检查、特殊治疗、特殊用药申报后,个人先支付15%,再按住院支付标准支付。
<二十一>、因病情需要使用进口材料可否报销?
答:因病情需要,经审批同意使用的进口药品、体内置换材料、个人负担进口价格的50%,其余的50%纳入特检特治标准支付。
<二十二>、参保人员可选择在哪些定点医疗机构就医?
答:参保人员可自愿选择本州内的定点医疗机构就医,均可按医保报销。
<二十三>、参保病员在我院就诊,因技术水平、设备等条件限制,须转上级医院就诊的手续怎么办理?
答:须转上级医院就诊的病员须由专科医生提出转院理由→病员凭该医师出具的转诊证明到医院社保科领取转诊转院申请表→医师填写→科主任检查核实后签字→由社保科审核盖章→到医保经办机构办理转院手续。 
<二十四>、转诊转院发生的医疗费用如何报销?
答:由本人先垫付。医疗终结后,凭出院小结,疾病证明书,费用明细清单、有效报销单据,转诊转院审批手续,到社会保险经办机构按规定报销;未经批准在本州外患急性病需要住院治疗的,需由参保人员提出申请,经参保地经办机构核实以后方能报销。
<二十五>、参保人员转到本州外住院治疗可以到哪些医疗机构就诊?
答:只限于非营利性医疗机构。
<二十六>、参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用如何报销?
答:医疗费用由个人先垫付,医疗终结后,凭出院小结、费用明细清单,有效报销单据和急救、抢救的证明到参保的社会保险经办机构按规定结算。
<二十七>、目前哪些参保人员在我院就医可以直接纳入医保减免报销?
答:黔西南州州直、兴义市、兴仁县、安龙县(不包含老干)、晴隆县、册亨县、贞丰县、望谟县、柳州铁路局参保职工在我院就医可以直接纳入医保减免报销。
<二十八>、参保职工出院后15日内因同一病种病情复发再就医时,是否需要重交起付线?
答:出院后因同一病种15日内再入院的(同一家医院),视为一次住院,连续结算,不再缴纳起付线。
 
二、城乡居民基本医疗保险
 
<二十九>、新生儿是否可以参加城乡居民医保?
答:新生儿出生后均可参保。在出生90天内参保的从出生之日起享受医疗保险待遇,90天后参保的从缴费次月起享受医疗保险待遇。
<三十>、参保人员在一个年度内多次住院起付线怎样支付?
答:参保人员在一个年度多次住院,起付线金额按次计算,每次报销均扣除起付线
<三十一>、在一个年度内销起付线怎样支付?
答:起付线标准为600元。住院报销起付线按次计算,每次都需支付起付线;慢性病门诊起付线按年计算,一年只交一次起付线。
<三十二>、对于特殊群体是否有优惠待遇?
答:低保对象、“三无人员”、重度残疾人等特殊人群住院的起付线为各类起付线标准的50%,其他医疗报销待遇不变。
<三十三>、住院和门诊慢性病在我院报销比例是多少?
答:报销比例具体为:

项目
第一档
第二档
报销比例
65%
70%
年封顶线
住院150000元
门诊慢性病25000元
住院:160000元
门诊慢性病:30000元

<三十四>、连续参保缴费的城乡居民基本医疗保险是否有优惠待遇?
答:参保人员还享受连续缴费与待遇挂钩的医疗费用优惠政策,基本医疗保险可享受以下优惠待遇:

 
连续缴费满3年
连续缴费满5年
连续缴费满8年
连续缴费满10年
各段住院报销比例提高标准
1%
2%
3%
4%
各段住院封顶线提高标准
5000元
10000元
15000元
20000元

<三十五>、孕产妇住院分娩如何报销?
答:参加新型农村合作医疗计划生育内的农村孕产妇在我院免费住院分娩。
<三十六>、孕产妇住院分娩出现产科并发症所发生的费用如何报销?
答:对参保孕产妇出现严重产科并发症(如产科大出血、重度子痫前期和子痫、子宫破裂等)导致医疗费用不可避免地超出补偿标准的特殊病例,按城乡居民医疗保险疾病报销。
<三十七>、城乡居民患有精神疾病、耐药性肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血16类疾病和重症手足口病怎样报销?
答:这16类疾病和重症手足口病在我院治疗,进入基本医疗保险的住院费用按85%比例报销。
<三十八>、哪些疾病可实行免费治疗?
答:0-18周岁的儿童(含18周岁,以填报申请救治时间为止)白血病(儿童急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病)、先天性心脏病(房、室间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣狭窄)、宫颈癌、乳腺癌可以免费治疗(基本医疗规定的丙类除外)。
<三十九>、慢性肾功能衰竭的报销比例是多少?
答:治疗慢性肾功能衰竭(含门诊透析治疗),在黔西南州内定点医疗机构按90%的比例报销。
<四十>、参保患者实施白内障复明术怎么样报销?
答:参保白内障患者实施复明术,城乡医疗保险实行免费治疗,如患者要求提高晶体标准,超出部分由患者自付。
<四十一>、捐献器官所发生的医药费如何报销?
答:对于捐献器官的参保人员,捐献器官所发生的医药费用按100%的比例报销。
<四十二>、参保患者按规定报销后是否可纳入二次报销,报销比例是多少?
答:参保患者住院治疗按规定报销后,个人承担的住院医药费用,全年累计超过5000元以上部分按50%进行二次报销。
<四十三>、普通门诊报销标准是什么?
答:普通门诊报销不设起付线金额,报销比例如下:

项目
第一档
第二档
报销比例
60%
65%
年支付限额
200元
300元

<四十四>、城乡居民普通门诊的用药量是多少?
答:城乡居民医保普通门诊日处方不超过3天用药量,慢性病处方不超过7天。
四十五、哪些是医疗费用统筹基金不予支付的费用?
答:1、在非定点医疗机构就医(急危重病抢救除外);
2、未按规定办理转院手续,擅自到州外就医发生的医疗费用;
3、因交通事故(责任人无能力支付的除外)、医院承担完全责任的医疗事故就医的费用;
4、因违法犯罪、酗酒、自杀、自残(精神病除外)就医的费用;
5、属于工伤保险(含职业病)支付范围的医疗费用;
6、其他不属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。
<四十六>、目前哪些地区城乡居民在我院就医可以直接纳入医保减免报销?
答:兴义市、兴仁县、安龙县、贞丰县、望谟县参保人员所有病种在我院就医可以直接纳入医保减免报销。普安县、晴隆县、册亨县特殊病种(0-18周岁儿童白血病、先天性心脏病,宫颈癌,乳腺癌,慢性肾功能衰竭)可在我院直接减免报销。
<四十七>、如对基本医疗保险有质疑的,我院如何向患者提供基本医疗保险相关制度的咨询服务?
答:采用多种形式提供咨询服务,如电话咨询、当面咨询、LED屏宣传、触摸屏查询等。门诊有专人负责医疗保险咨询服务等。
 
 
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