黔西南州基本医疗保险政策一览
一、医保政策基本概念
（一）支付范围
1.职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险报销范围严格执行《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目》《基本医疗保险服务设施项目》（简称“三目录”）。
2.三目录实行分类管理，报销规定为：
（1）甲类费用全额计入政策范围内费用，按政策比例进行报销。
（2）乙类费用先由个人自付10%，再按政策比例进行报销。
（3）丙类费用为全自费费用，不能报销。
（4）特殊药品个人自付比例按省相关文件要求执行,剩余费用报销比例执行同级医院的住院报销比例。
3.政策范围外的医疗费用含起付标准、自费费用、个人先行自付费用及超过最高支付限额的费用，由参保人员自付。
（二）起付线和封顶线
1.起付线是医保病人住院、慢性病门诊、普通门诊报销的一个起付标准。
2.封顶线是指是指一个自然年度内,基本医疗保险对参保患者的最高支付限额。
3.起付标准以下和年支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
二、职工基本医疗保险政策
（一）参保缴费
新参保人员，连续足额缴费2个月后，次月开始享受城镇职工基本医疗保险待遇。
中断缴费的参保人员，从欠费之日起至补缴时，连续中断缴费3个月（含）以内的，按规定补缴后不设待遇等待期，缴费当月即可享受职工医保待遇，中断期间的待遇可追溯享受；中断缴费3个月以上的，视为重新参加职工基本医疗保险，中断期间发生的医疗费用不予支付。
若医保费用未上账（缴费），将不能享受普通门诊、门诊慢特病、住院等医保报销，如遇此情况，请勿使用个人账户支付医疗费，并及时与单位联系。
（二）住院报销
住院起付线600元，年度内二次及二次以后住院起付标准减半（即300元）。参保人员住院发生的医疗费用，扣除全自费、乙类项目个人自付的10%部分和起付标准以后，剩余的医疗费用按以下比例报销：
基本医疗基金 | 大额医疗补助 | |
报销比例 | 89% | 95% |
金额分段 | 起付线-5万元 | 5万元-65万元 |
（三）普通门诊待遇
参保职工在医保定点医疗机构门诊就医的，年度起付标准为150元。政策范围内费用（不含起付线、丙类全自费、乙类自付10%）报销比例为65%，退休人员报销比例为70%，日支付限额为500元，年度支付限额为2000元。
（四）个人账户
1.使用范围
(1)可以用于支付参保人员在定点医疗机构就医发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的费用;可以支付经基本医疗保险、大病保险(大额医疗费用补助)、医疗救助支付后由个人负担的自付和自费医疗费用。
(2)可以用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的符合个人账户基金使用范围的费用，可以通过个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇。家庭成员可以使用共济账户购买省内城乡居民医保。
2.不予支付的范围
(1)不予支付美容、健美、功能性整容、矫形以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类费用。
(2)不得用于健康体检、公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于医保基金支付范围的支出。
(3)不予支付消字号、械字号范围内的生活日用品。
3.账户共济开通流程
可通过微信关注“贵州医保”公众号或下载“贵州医保APP”绑定。绑定流程如：主绑人可以登录贵州医保微信公众号，进入医疗服务首页——点击“我的”——家庭账户共济——添加我的家庭成员——验证授权人信息——填写共济对象信息——确认知情同意书——提交，完成账户共济绑定。
二、城乡居民基本医疗保险报销
（一）参保缴费
1.城乡居民医保个人按自然年度缴费，采用以集中征缴为主，零星缴费为补充。参保人员在集中征缴期内缴纳次年医保费用的，从次年1月1日起开始享受城乡居民医保待遇；未在集中征缴期缴费的城乡居民，可以通过零星缴费方式参保，按当年个人缴费标准和政府补助标准之和缴纳参保费用，从缴费之日起 60 日后开始享受城乡居民医保待遇。
2.新生儿出生后90日内办理参保缴费手续的，新生儿自出生之日起，即可享受城乡居民基本医疗保险待遇，超过90日缴费的，从缴费之日起60日后开始享受城乡居民医保待遇。
3.跨年住院的需要缴纳两年的医保费用，如：2023年12月入院的，2024年1月出院的，需缴纳2023年和2024年的医保费用。
（二）黔西南州地区新生儿参保流程
1.上户口或办理身份证。
2.新生儿父母通过贵州医保APP或贵州医保微信公众号给新生儿做参保登记。
3.参保登记后大约半小时可以可通过支付宝、微信、微信公众号、云闪付等线上渠道缴费，也可通过线下税务服务大厅、线下协议代征银行网点等渠道缴纳居民医疗保险费。
4.在贵州税务微信公众号缴费后，大约1-3天可以在贵州医保APP或贵州医保微信公众号查询到缴费信息；有缴费信息后，新生儿父母通过国家医保APP绑定新生儿；绑定完成后，可通过国家医保APP出示新生儿医保电子凭证进行刷卡就医。
5.若遇特殊情况，如：新生儿出生后死亡的等，可凭出生证通过贵州医保APP或贵州医保微信公众号做参保登记后缴费。上户口后再更改身份证号码，出生证参保登记不能及时结算，只能零星报销。
以上流程需在新生儿出生90天内完成。
（三）住院统筹报销
参保人员在一个年度多次住院，第一次住院全额支付800元起付线，第二次及以后住院支付起付线的50%（即400元）。
住院统筹报销比例（州内） | |
报销比例 | 70% |
年封顶线 | 30万元 |
起付线以下和封顶线以上的医疗费用不纳入基本医疗保险基金报销。 | |
（四）城乡居民大病保险分段报销比例
金额分段 | 3000（不含）-5万 | 5万（不含）-10万 | 10万以上 | 年支付限额 |
报销比例 | 60% | 70% | 80% | 50万 |
大病保险对特困人员、监测对象、低保对象实施倾斜支付，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、取消封顶线，报销比例为：
金额分段 | 1500（不含）-5万 | 5万（不含）-10万 | 10万以上 | 年支付限额 |
报销比例 | 65% | 75% | 85% | 无 |
（五）医疗救助
2023年1月1日起，救助对象在医院发生的住院费用、慢特病门诊费用经基本医保、大病保险（大额医疗费用补助）报销后的政策范围内个人自付费用（包括基本医保和大病保险起付标准以下、乙类先行自付部分以及超限价自付部分的费用)，按规定纳入救助保障，救助保障按以下标准执行:
1.一类人员（特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人）:不设起付线，救助比例100%;
2.二类人员（低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口、深度困难职工）:不设起付线，救助比例70%;
3.三类人员（低保边缘家庭人口、相对困难职工）:起付线为1000元，救助比例60%;
4.四类人员（因病致贫重病患者）:起付线为2000元，救助比例50%；
起付线实行年度累计且只计算一次，慢特病门诊和住院年度救助限额合并计算，医疗救助年度支付限额为每人5万元，超出救助限额的予以倾斜救助，救助比例75%，救助限额5万元。
（六）产前检查报销
不设起付标准，报销比例为50%，支付限额600元，与普通门诊统筹额度合并保障（叠加待遇可拓展到三级医疗机构）。
三、职工生育保险
（一）医保结算流程
生育备案登记后，职工生育保险门诊、住院费用均可在我院报销，但需到收费窗口办理缴费手续，请勿在手机上缴费。
（二）生育备案（线上备案）
第一种：微信公众号
关注“贵州医保”微信公众号，进入贵州医保微信公众号，点击页面下方“医疗服务”，点击页面下方“服务”，点击“生育产前检查登记”，输入怀孕到生产时间，上传本人怀孕及预产期材料，点击“提交登记”。
第二种：贵州医保APP
下载并打开“贵州医保”APP在页面下方“我的”中输入信息进行注册，注册成功后登录账号，点击页面下方“服务”，点击医保业务办理中的“门诊产前检查备案/查询”，上传本人怀孕及预产期材料，点击“提交”。
（三）报销范围和标准
1.住院分娩费：包括接生费、手术费、住院费及药品费用，不设起付标准，支付比例90%。个人负担的生育住院费用可按规定使用个人账户支付。
2.产前检查费：从 2023 年 10 月 1日起符合产检政策规定的项目，纳入产前检查报销范围，不设起付标准，待遇享受期截止到预产期当月，产前检查基金支付限额为 1200 元，支付比例为90%。超支付限额的费用，可通过职工医保普通门诊、个人账户等渠道按规定支付。男职工未就业配偶按照城乡居民产前检查政策执行。
（四）不予报销的费用
1.不孕、不育症的相关药品、检查及治疗等费用；2.因第三方责任造成保胎治疗和妊娠终止的；3.不属于生育保险医疗服务范围的医疗费用；4.胚胎移植的费用；5.新生儿的费用；6.按照国家、省、州规定应当由个人负担的费用。
（五）其他事项
1.为不影响生育保险报销，请及时进行生育备案。
2.女职工连续参保缴费大于3个月不满12个月的，生育住院费用可享受基本医疗报销，不享受生育保险待遇。男职工实施计划生育手术所发生的费用或报销未就业配偶生育医疗费用的，需到医保局经办窗口按男职工报销政策报销生育医疗费用。
（六）异地生育保险
因各地医保政策不同，异地职工生育住院直接结算只能按普通疾病报销，若在我院医保结算后无法取消结算，为不影响医保待遇，建议异地职工自费结账后带上相关报销凭证回参保地医保局申请生育保险报销。具体报销政策可咨询参保地。
四、特殊药品使用须知
（一）贵州省医疗保险特殊药品
特殊药品指《药品目录》中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、用量限定的药品，实行定医院、定医师、定患者、定药品、定用量的“五定”管理。
（二）特殊药品用药资格的申请方式
参保患者持疾病诊治资料到我院，由具有特药认定资格的医师填报《贵州省医疗保险特殊药品用药资格申请表》，经医保科初审通过后，在医保信息系统中录入相关信息。申办资料由医院医保科存档备查。
已办理长期异地居住和转外就医人员，由参保地医保经办机构办理。
（三）特殊药品的处方开具方式
特药已审批的参保患者由我院申报医师开具用药处方。
（四）报销政策
黔西南州参保职工或城乡居民在定点医疗机构住院或门诊使用特药，严格按照《贵州省基本医疗保险特殊药品目录》药品、剂型、支付标准、个人先行支付比例、使用资格条件及医保支付限定条件执行。
参保患者住院、门诊使用特药的按同级别医疗机构住院待遇执行，仅使用特药的不设置起付线。
五、门诊慢特病、城乡居民两病政策
（一）慢性疾病、特殊疾病病种
1.全省统一的慢性疾病病种
青光眼、尘肺病理性（非工伤)、阿尔茨海默病、风湿性心脏病、肝硬化代偿期、肝硬化失代偿期、肝豆状核变性、艾滋病病毒感染、慢性阻塞性肺疾病、扩张型心肌病、I型糖尿病、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症、脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症、糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变)、原发性高血压（并心、脑、肾损害)、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大)、重症肌无力、帕金森病、非耐药活动性结核病、精神类疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞)。
2.全省统一的特殊疾病病种
血友病、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、利福平耐药结核病、免疫性血小板减少症、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、噬血细胞综合征、肺间质病抗纤维化治疗、神经系统良性肿瘤放化疗。
3.黔西南州差异化慢性疾病病种
各种恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭(购药)、慢性肾功能衰竭(透析)、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、前列腺增生、癫痫、肺心病、支气管哮喘、生长激素缺乏症（GHD）、地中海贫血。
（二）慢性疾病、特殊疾病报销标准（三级医院）
序号 | 病种 | 复审时间 | 职工医保 | 居民医保 | ||||
起付线 | 支付限额 | 支付比例 | 起付线 | 支付限额 | 支付比例 | |||
1 | 青光眼 | 免于复审 | 150 | 1500 | 89% | 150 | 1000 | 70% |
2 | 尘肺病理性（非工伤） | 三年复审 | 150 | 2000 | 89% | 150 | 1000 | 70% |
3 | 阿尔茨海默病 | 免于复审 | 150 | 4000 | 89% | 150 | 3000 | 70% |
4 | 风湿性心脏病 | 免于复审 | 150 | 5000 | 89% | 150 | 4000 | 70% |
5 | 肝硬化代偿期 | 三年复审 | 150 | 5000 | 89% | 150 | 4000 | 70% |
6 | 肝硬化失代偿期 | 三年复审 | 150 | 10000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
7 | 肝豆状核变性 | 免于复审 | 150 | 8000 | 89% | 150 | 7000 | 70% |
8 | 艾滋病病毒感染 | 免于复审 | 150 | 10000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
9 | 慢性阻塞性肺疾病 | 三年复审 | 150 | 12000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
10 | 扩张型心肌病 | 免于复审 | 150 | 12000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
11 | 1型糖尿病 | 免于复审 | 150 | 12000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
12 | 脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）无后遗症 | 免于复审 | 150 | 2000 | 89% | 150 | 1500 | 70% |
13 | 脑卒中（脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血）后遗症 | 免于复审 | 150 | 12000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
14 | 糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变） | 免于复审 | 150 | 12000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
15 | 原发性高血压（并心、脑、肾损害） | 免于复审 | 150 | 12000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
16 | 冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大） | 免于复审 | 150 | 12000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
17 | 重症肌无力 | 三年复审 | 150 | 15000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
18 | 帕金森病 | 免于复审 | 150 | 15000 | 89% | 150 | 8000 | 70% |
19 | 非耐药活动性结核病 | 一年复审 | 150 | 5000 | 89% | 150 | 4000 | 70% |
20 | 精神类疾病（精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病、精神发育迟滞） | 150 | 8000 | 80% | 150 | 7000 | 60% | |
21 | 血友病 | 免于复审 | 0 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 30000 | 70% |
22 | 器官移植术后抗排异治疗 | 免于复审 | 0 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 0 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% |
23 | 系统性红斑狼疮 | 免于复审 | 0 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 0 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% |
24 | 再生障碍性贫血 | 两年复审 | 0 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 0 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% |
25 | 骨髓增生异常综合征 | 五年复审 | 0 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 0 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% |
26 | 利福平耐药结核病 | 一年复审 | 0 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 0 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% |
27 | 免疫性血小板减少症 | 一年复审 | 0 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 0 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% |
28 | 强直性脊柱炎 | 免于复审 | 0 | 20000 | 89% | 0 | 15000 | 70% |
29 | 类风湿性关节炎 | 三年复审 | 0 | 20000 | 89% | 0 | 15000 | 70% |
30 | 噬血细胞综合征 | 一年复审 | 0 | 25000 | 89% | 0 | 20000 | 70% |
31 | 肺间质病抗纤维化治疗 | 免于复审 | 0 | 50000 | 89% | 0 | 45000 | 70% |
32 | 神经系统良性肿瘤放化疗 | 一年复审 | 0 | 60000 | 89% | 0 | 50000 | 70% |
33 | 各种恶性肿瘤 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
34 | 慢性白血病 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
35 | 慢性肾功能衰竭（购药） | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
36 | 慢性肾功能衰竭（透析） | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 90% | |
37 | 甲状腺功能亢进 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
38 | 甲状腺功能减退 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
39 | 前列腺增生 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
40 | 癫痫 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
41 | 肺心病 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
42 | 支气管哮喘 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
43 | 生长激素缺乏症（GHD） | 一年复审 | - | - | - | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% |
44 | 地中海贫血 | 150 | 职工医保住院统筹基金年度支付限额 | 89% | 150 | 居民医保住院统筹基金年度支付限额 | 70% | |
1.起付线
门诊慢性病起付线不与住院起付线累计，年度内患多种慢性病的只收取一次起付线。门诊特殊疾病不设起付线。
2.支付限额
参保人员办理多种全省统一慢性病，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额职工医保不得超过17000元，城乡居民医保不得超过10000元。
参保人员办理多种黔西南州差异化慢性病的，基金最高支付限额不超过职工医保或居民医保住院统筹基金年度支付限额。
参保人员办理多种全省统一特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，叠加后的基金支付限额为实际合并计算限额，合并计算金额最高不得超过职工医保或城乡医保住院统筹基金年度支付限额。
慢性病、特殊病门诊支付金额与住院支付金额合并计算，累计支付金额不超过统筹基金支付限额(基金支付限额包括基本医保、职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险、医疗救助支付部分）。
（三）城乡居民“两病”：高血压、糖尿病
1.城乡居民“两病”指确诊为高血压或糖尿病，且未发生靶器官损害，需长期采取门诊药物治疗的疾病。
2.报销范围：“两病”病种有关的药品费用、门诊检查检验等。设两病药品目录，目录内药品按政策报销，两病药品目录外药品不予报销。
3.报销政策：不设起付线，乙类项目先自付10%、丙类项目不予报销，报销比例70%，高血压支付限额800元，糖尿病支付限额1200元，同时合并糖尿病和高血压支付限额为2000元。
（四）办理流程
1.在我院住院的患者出院时，慢性病申报表可由管床医师填写，慢性病申报表到门诊一楼慢病办理窗口领取。
2.在外就医的患者或出院时间较长的患者，持相关资料（即检查单、化验单、病理报告单、疾病证明书、出院记录等）到门诊挂全科医学科门诊的就诊号，由全科医学科门诊医师填写。
3.慢性病申报表填写完成后，持相关资料到门诊一楼一站式综合服务处慢病窗口审批办理。
（五）其他事项
1.下次开药时，只能提前三天开药。
2.到医院开具慢特病药品时，需出示慢特病证或相关凭证。
3.不符合慢特病病种的药品、检查治疗等费用，不能纳入慢特病报销。
六、异地就医流程
（一）省内异地住院
从2022年1月1日起，省内异地住院不用再办理异地就医备案手续，参保人员可选择到已开通住院省内异地就医联网定点医疗机构进行就医直接结算。
（二）跨省住院备案流程
跨省异地就医人员可通过参保地医保局办理、拨打参保地医保局电话办理、掌上办理（办理渠道：“国家医保服务平台APP”或“贵州医保”微信公众号）。具体办理方法可通过微信关注“黔西南医保”公众号搜索。
（三）门诊慢特病跨省异地结算
1.高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、肾透析和器官移植术后抗排异治疗这5个门诊慢特病可跨省异地直接结算。
2.省内、跨省门诊慢性病需备案才能直接结算。
七、意外伤害患者医疗费用报销手续办理事项
1.意外伤害患者需到住院收费处窗口签订《外伤无他方责任承诺书》，承诺内容应与受伤实际情况相符。对承诺内容与受伤实际情况严重不相符的、车祸伤等情况，我院暂不纳入医保记账处理，需将相关情况报送医保部门进行调查核实，待医保部门外调结果出来后，根据外调结论办理医保手续。如遇外调时间较长，请耐心等待。
2.申请人签字时，必须认真阅读并了解“温馨提示”内容。
我院医保咨询电话：0859-3299329
电话咨询时间：每周一至五上午8:00-12:00、下午13:30-17:00。
举报投诉热线:
贵州省医疗保障服务热线12393 黔西南州医保局 0859-3222984
兴义市医保局0859-3389305 兴仁市医保局0859-6210118
贞丰县医保局0859-6812393 安龙县医保局0859-5218154
普安县医保局0859-7233600 晴隆县医保局0859-7610980
册亨县医保局0859-4213899 望谟县医保局0859-4613993
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