就医服务

黔西南州基本医疗保险政策一览(2020年)

黔西南州基本医疗保险政策一览
 
一、城镇职工基本医疗保险政策
 

  • 缴费标准

城镇职工基本医疗保险缴费标准为:上年度本人月平均工资的8%,其中单位缴6%,个人缴2%。
首次参保人员,须从办理参保手续并连续足额缴费3个月后方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。
中断缴费不超过3个月的参保人员,待补缴欠费后,中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定给予报销。中断缴费3个月以上的参保人员从中断的次月起,停止享受医疗保险待遇,中继缴费期间发生的医疗费用不予报销,再次缴费的重新计算缴费年限。
 

  • 报销范围及规定

1、住院、慢性病门诊报销范围严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》。
2、支付范围内的各类项目报销规定
(1)甲类费用直接进入统筹报销(统筹报销比例参照下文);
(2)乙类费用先由个人自付10%,剩下的90%进入统筹报销;
(3)丙类为自费项目,不能报销。
(4)特殊药品个人自付比例按省相关文件要求执行, 不同药品的比例各不相同。
 

  • 起付线相关规定

1、起付线是医保病人住院和门诊慢性病的一个起付标准,病人在起付线以下的费用全部由个人承担。起付线以上的费用,由基金和个人按相应的比例承担。
2、参保人员在一个年度多次住院,第一次住院全额支付600元起付线,第二次及以后住院支付起付线的50%(即300元)。
 

  • 统筹报销比例

住院统筹报销比例

基本医疗基金大额医疗救助基金
起付线600元/次
政策范围内报销比例80%92%
金额分段起付线-5万元5万元-30万元

慢性病门诊报销比例
起付线二级及以下的慢性病门诊指定医疗机构300元/年,三级及以上的慢性病门诊指定医疗机构500元/年
报销范围不分甲乙类项目、丙类项目不予报销
报销比例85%
门诊慢性病起付线和个人自付部分可用个人账户支付,个人账户不足时需现金支付。

门诊“两病”报销比例
起付线不设起付线
报销比例50%
支付限额高血压支付限额800元,糖尿病支付限额1200元,同时合并糖尿病和高血压支付限额为2000元。
“两病”指确诊为高血压(1级高血压中的高危和很高危、2级高血压、3级高血压)或糖尿病(1型、2型)且未发生靶器官损害,需长期采取门诊药物治疗的疾病。

住院分娩报销
报销范围
  1. 女职工妊娠期、分娩期、产褥期内发生的生育医疗费用(包括流产、引产和生产前检查费,接生费,手术费,住院费及药费)

  2. 职工怀孕后,经产前检查,胎儿有严重缺陷或严重遗传疾病;或孕妇有严重疾病不宜继续妊娠的,由定点医院出具医学意见,予以报销终止妊娠的或自然流产的手术费、住院费和药费;

  3. 因采取计划生育政策规定的避孕措施失败,进行人工流产的手术费、住院费和药费;

  4. 女职工实施放环、取环、绝育手术及绝育后复通术等计划生育手术,其手术费、住院费和药费;

  5. 按照有关法律、法规规定,除应由施行手术的单位承担并发症医疗费用外,职工因生育、终止妊娠引起并发症的医疗费用和计划生育手术引起并发症的医疗费用;

  6. 男职工实施计划生育手术所发生的费用,参照《黔西南州职工生育保险暂行办法》执行。

报销比例门诊70%
住院90%
不予报销的费用1.不属于生育保险医疗服务范围的医疗费用;
2.享受生育保险待遇的职工实施生育或计划生育术期间因医疗事故增加的医疗费用;
3.胚胎移植的费用;
4.新生儿的费用;
5.按照国家、省、州规定应当由个人负担的费用。
备注
  1. 属生育保险报销的费用不能下医保卡上的个人账户。

2、参保人持医保卡或身份证到定点医疗机构就诊,无论门诊还是住院均只需支付个人自付部分,其余由医保经办机构与定点医疗机构结算;
3、选择在异地生育的参保职工报销及参加生育保险单位的男职工配偶无工作单位的先由个人垫支,凭有效票据、医疗费用明细清单、出院小结、疾病证明书等到职工参保所在医保经办机构审核报销。
 

 

  • 连续参保可提高报销比例

 
 

连续缴费5年10年15年20年
比例提高3%4%5%6%
  • 二次报销

住院费用按基本医疗保险和大额医疗救助保险规定结算后的个人自付部分,扣除第一次报销个人自付的起付线金额和全自费费用(丙类费用)后余下的部分,按以下工龄比例报销:
 

工龄10年以下10年~15年以下15年~20年以下20年~25年以下25年~30年以下30年以上
报销比例60%65%70%75%80%85%
恶性肿瘤、器官移植患者,最低报销比例为85%。

封顶线以上的费用,基本医疗保险基金不予报销,可报二次报销。
(七)个人账户基金支付范围
1、参保人在协议医疗机构发生的门诊费及住院中个人现金支付部分;
2、参保人在协议医疗机构发生的体检费用;
3、参保人在协议零售药店发生的《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》外的国药准字号药品、消字号消毒剂、中药饮片、家用医疗器械费用;
4、参保人使用除国家免疫规划、国家基本公共卫生服务项目外的预防接种疫苗费用;
5、参保人参加大额医疗救助个人缴费费用;
6、参保人员购买本人健康商业保险;
7、参保人参加长期照护保险费用;
8、替他人缴纳城乡居民基本医疗保险个人缴费或参加灵活就业人员基本医疗保险缴费费用;
9、替他人支付城乡居民、城镇职工医疗保险的住院起付线金额;
10、家庭医生签约服务费个人承担的费用。
 
 

  • 城乡居民基本医疗保险报销

 
(一)缴费标准
1、当年9月至次年2月底为次年度城乡居民基本医疗保险缴费时间,缴费后按年享受医疗保险待遇,超过规定缴费时间未缴费的,作为脱保处理,不予补缴,从保险期满次日起停止享受医疗保险待遇。再次缴费的重新计算连续缴费年限。
2、缴费标准每年根据国家和贵州省的相关规定调整,如:2020年城乡居民缴费标准为250元。
3、新生儿出生后90日内办理参保缴费手续的,新生儿自出生之日起,即可享受城乡居民基本医疗保险待遇。超过90日办理参保缴费手续的,从缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。
(二)报销范围及规定
1、住院、普通门诊,慢性病门诊报销范围严格按照《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施范围和支付标准项目》的规定进行分类报销。
2、各类费用报销规定
(1)甲类费用直接进入统筹报销(统筹报销比例参照下文);
(2)乙类费用和特殊诊疗项目费用,个人先自付15%,剩下的85%进入统筹报销;
(3)丙类为自费项目,不能报销。
(4)特殊药品个人自付比例按省相关文件要求执行, 不同药品的比例各不相同。
(三)起付线相关规定
1、起付线是医保病人住院的一个起付标准,病人在起付线以下的费用全部由个人承担。起付线以上的费用,由基金和个人按相应的比例承担。
2、参保人员在一个年度多次住院,起付线按次计算,每次均扣起付线。
(四)统筹报销比例
 

住院统筹报销比例(州内)
起付线800元/次
政策范围内报销比例70%
年封顶线30万元
起付线以下和封顶线以上的医疗费用不纳入基本医疗保险基金报销。

住院统筹报销比例(州外异地)
起付线1200元/次
政策范围内报销比例55%

门诊“两病”报销比例
起付线不设起付线
报销比例50%
支付限额高血压支付限额800元,糖尿病支付限额1200元,同时合并糖尿病和高血压支付限额为2000元。
“两病”指确诊为高血压(1级高血压中的高危和很高危、2级高血压、3级高血压)或糖尿病(1型、2型)且未发生靶器官损害,需长期采取门诊药物治疗的疾病。

慢性病门诊报销比例
起付线城乡居民慢性病不设起付线
报销范围乙类项目先自付15%、丙类项目不予报销
政策范围内报销比例75%
年封顶线3.0万元

普通门诊报销比例
日报销限额60元
政策范围内报销比例60%
年支付限额400元

住院分娩报销
平产2000元
剖腹产3600元
孕产妇出现严重产科并发症(如产科大出血、重度子痫前期和子痫、子宫破裂等)导致医疗费用不可避免地超出报销标准的特殊病例,按城乡居民基本医疗保险疾病报销。

 

  • 连续参保可提高报销比例及封顶线

连续缴费3年5年8年10年
比例提高1%2%3%4%
封顶线提高5000元10000元15000元20000元
  • 城乡居民大病保险(二次报销)分段报销比例

金额分段3000-1.5万1.5万-2.5万2.5万-3.5万3.5万以上
报销比例60%65%70%85%
  • 重大疾病保障

1、黔西南州25种重大疾病种类:儿童白血病(急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病)、先天性心脏病(房、室间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣狭窄,法式四联征)、笨比酮尿症、先天性尿道下裂、妇女两癌(宫颈癌、乳腺癌)、慢性肾功能衰竭、老年性白内障、慢性粒(髓)细胞白血病、血友病A、地中海贫血、精神疾病、耐药性肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗死、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重症手足口病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌。
2、25类重大疾病报销比例如下:
(1)儿童两病、妇女两癌、苯丙酮尿症、先天性尿道下裂。
 儿童类疾病救治年龄范围为0-18周岁(含18周岁,以确诊救治的入院时间为止)。统筹基金支付80% ,医疗救助20%。患者住院治疗所发生的医疗费用不受起付线、三个目录、封顶线限制;自付部分不进入城乡大病医保报销。
(2)老年性白内障。
  年龄在55周岁以上(含55周岁)的老年性白内障实施复明术所发生的医疗费用实行定额限制内免费治疗,超标的晶体费用由患者自费。
 (3)终末期肾病。
不受起付线、三目录限制,封顶线30万,透析按90%报销。自付部分进入城乡大病医保累计报销。超过封顶线后统筹基金不再给予报销。
(4)慢性粒(髓)细胞白血病、血友病A、地中海贫血、精神疾病、耐药性肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗死、脑梗死、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重症手足口病。
不受起付线、三目录限制,封顶线30万;统筹基金支付80%,患者自付20%;自付部分进入城乡大病医保累计报销。
(5)肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌进行放化疗、手术治疗的医疗费用报销不受起付线、三目录限制,封顶线为30万元,按80%的报销比例报销,患者自付20%;自付部分进入城乡大病医保累计报销。
(6)除25种重大疾病外的其他恶性肿瘤进行放化疗、手术治疗的按85%的报销比例报销。其余的治疗方式按普通疾病报销。
(7)捐献器官的参保人员,捐献器官所发生的医药费用按100%的比例报销。
(8)所有超标、超限价费用及与病情无关的医疗费用由患者自费。
 

  • 医疗保障政策

  • 保障对象

医保扶贫保障对象为建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口,建档立卡贫困人口由扶贫部门认定,特困人员由民政部门认定。
(二)三重医疗保障
 

  1. 基本医保

执行全州基本医疗保障支付范围和标准,统筹基金支付限额为30万元。
 

  1. 大病保险

医保扶贫保障对象大病保险起付线为1500元,分段报销按以下比例:
 
 

金额分段1500-15000元15000-25000元25000-35000元35000元以上
报销比例65%70%75%90%
  1. 医疗救助

    医疗保障扶贫对象住院费用经基本医保、大病保险报销后剩余部分,用医疗救助资金给以救助,确保在年度救助限额内政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%。
 

  1. 报销程序

医疗保障扶贫对象在我院住院治疗,实行“先诊疗后付费”、“一站式”即时结报、出院账单“一单清”措施,患者只需提交医保证(卡)、身份证或户口簿,即可办理就医手续。在办理入院时不收取预交金,出院后再缴纳个人自付部分。
 
 

  • 门诊慢性病政策

 
(一)门诊慢性病种类
门诊慢性病共38种:
慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗、精神类疾病、糖尿病及其并发症、脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)、肝硬化、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压病合并有心损害、原发性高血压合并脑损害、原发性高血压合并肾损害、冠心病合并心肌梗塞、冠心病合并心力衰竭、冠心病合并严重心律失常、冠心病合并心脏扩大、支气管哮喘、血友病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、前列腺增生、类风湿性关节炎、帕金森氏病、地中海贫血、重症肌无力、癫痫、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、老年性痴呆、强直性脊柱炎、神经系统肿瘤、淋巴瘤、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、其他恶性肿瘤。
(二)办理流程
门诊慢性病申报表原则上由全科医学科门诊医生填写,也可由申报病种的专科医师填写。办理流程如下:
1、在我院住院的患者出院时,慢性病申报表可以由管床医师(慢性病申报表到住院收费处1号窗口领取)或全科医学科门诊医生填写。
2、在外就医的患者或出院时间较长的患者,持相关资料(即检查单、化验单、病理报告单、出院记录等)到门诊挂全科医学科门诊的就诊号,直接由全科医学科门诊医师填写。
3、慢性病申报表填写完成后,到住院收费处1号窗口审批盖章。
4、我院审批完成后,患者需持所有资料到参保地的医保中心进行审批、盖章及备案。
(三)、门诊慢性病审批成功后,从次月开始享受慢性病待遇。若无变更内容,无需年审。
(四)、门诊慢性病处方不得超过15天用药量。
 
五、转诊住院流程
 
 

  • 转诊转院制度(转入我院)

  1. 参保人员可以在黔西南州自愿选择就诊医疗机构,选择我院住院,无需办理转诊转院手续,报销比例按正常比例报销。

2、黔西南州外地区参保的患者需在参保地办理转诊转院申请或异地就医备案申请(并录入医保信息系统)后,即可在我院进行及时报销结算。
 

  • 转诊转院制度(转出我院)

1、参保病员在我院就诊,因技术水平、设备等条件限制,须转上级医院治疗的转院流程:
(1)、符合转院的患者,由建议转院的专科医生填写疾病证明书,医学建议这栏一定要填写建议转院治疗的转诊理由。
(2)、参保患者凭医师出具的疾病证明书到住院收费处1号窗口领取转诊转院申请表。
(3)、找到建议转院的医师填写转院申请表,并由科室主任同意后签字。
(4)、转院申请表填写完毕后,到住院收费处1号窗口审批盖章。若不符合办理条件的,将不予办理。
(5)、到参保地的医保中心进行审批、备案。
2、参保人员转到上级医院住院治疗的可选择公立医院和医保定点的私立医院。
3、转诊转院发生的医疗费用在已实现异地就医结算的医疗机构可以直接结算。未实现异地就医结算的医疗机构由本人先垫付,医疗终结后,凭医疗保险证、社会保障卡、转诊转院审批表,入院证明、出院小结,疾病证明书,检查、治疗、用药费用明细清单及有效发票在半年内到参保地医保经办机构办理报销手续,报销终止时间为次年的3月31日前。
 
 

  • 意外伤害患者医疗费用报销相关手续办理事项

 
 

  1. 意外伤害患者需到医保咨询窗口(住院收费处一号窗口)签订《黔西南州基本医疗保险外伤住院患者医疗费用报销申请表》,签订完成后再办理医保手续。

  2. 申请人签字时,必须认真阅读并了解“温馨提示”内容。

  3. 申请人申请内容应与受伤实际情况相符,对申请人申请内容应与受伤实际情况严重不相符的,我院暂不纳入医保记账处理,并将相关情况报送医保部门进行调查核实。

 
 

  • 特殊药品使用须知

 
1、贵州省医疗保险特殊药品简介
贵州省医疗保险特殊药品指《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》(以下简称《药品目录(2017)》)中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、用量限定的药品。
2、特殊药品用药资格的申请方式
参保患者持疾病诊治资料到我院,由具有认定资格的医师填报《贵州省医疗保险特殊药品用药资格申请表》,经社保科初审通过后,在医保信息系统中录入相关信息,报请医保中心复审。申办资料由医院社保科留存备查。
已办理长期异地居住和转外就医人员,由参保地社保经办机构申请办理。
3、特殊药品的开具方式
特殊用药已审批的参保患者由我院具备相应资格的医师开具用药处方。
4、特殊药品报销比例
特殊药品个人自付比例按相关文件要求执行,不同药品的比例各不相同,最高不超过30%。部分特殊药品在门诊使用所产生的费用按照当地门诊规定病种待遇支付。(具体见贵州省基本医疗保险特殊药品一览表)
 
 

  • 医疗保险不予报销的费用类型

(一)非正常情况或有第三方责任人承担的医药费用。
1、因违法违规发生的医疗费用;
2、因交通事故、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用。
3、因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残(精神病除外)、吸毒、戒毒、冒名顶替住院等违反法律法规治疗所发生的医疗费用;
4、在国外、港澳台地区发生的医疗费用;
5、不予报销的病种:计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等)、不孕不育症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费。
(二)药品类型。
1、药店购药费;
2、未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品费。
(三)未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务范围和支付标准》的费用;协议医疗机构执业登记注册的诊疗项目以外发生的医疗费用;由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。
1、服务项目类:
(1)就(转)诊交通费、救护车费、取暖(降温)费、电视、电话、空调、电炉、微波炉、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用;
(2)病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费等;
(3)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、优质护理费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废物处置费等;
(4)其他特需医疗服务项目。
2、非必须检查及非疾病治疗项目类:
(1)新型昂贵的非必需的特殊检查项目;
(2)美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术等;
(3)各种预防、保健性的诊疗等项目;
(4)各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)等项目费用。
3、医用材料类:
(1)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;
(2)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、治疗项目类:
(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源;
(2)除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植手术费用;
(3)近视眼矫形术;
(4)气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目(不含电针)等。
5、其他:尸体存放费、冷藏尸体费,各种科研性、临床实验性诊疗项目。
(四)、在非协议医疗机构就医产生的费用(急危重病抢救除外)。
(五)、参保人员未按规定缴费或中断缴费后所发生的医疗费用。
(六)、未经州人力资源社会保障行政部门批准组织的各种体格检查、各类保健预防服药等费用。
(七)其他不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。
 
 
我院社保科咨询电话:0859-3299425
                    0859-3299329
电话咨询时间:
每周一至五上午8:00-11:30、下午14:00-17:30。
节假日不上班


关于调整2014年黔西南州城乡居民基本医疗保险待遇的通知

关于调整2014年黔西南州城乡居民基本

医疗保险待遇的通知

 

各县(市)人力资源和社会保障局,义龙新区人力资源和社会保障分局、卫生局:

    根据《贵州省卫生厅关于调整2014年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》(黔卫发〔2014〕8号)要求,结合我州实际,在《关于印发黔西南州城乡居民基本医疗保

险统筹实施方案的通知》(州人社局发〔2013〕58号)的基础上做如下调整:

一、统一省级新农合定点医疗机构补偿政策


医疗机构类别

起付线(元)

纳入补偿范围的住院医疗费用

补偿比例(%)

省级

Ⅰ类

800

800元<医疗费用≤8000元部分

55

医疗费用>8000元部分

65

Ⅱ类

1000

1000元<医疗费用≤8000元部分

55

医疗费用>8000元部分

65


说明:省级Ⅰ类指省级二级(含二级)以下医院;省级Ⅱ类指省级三级医院

二、适当提高各级医疗机构起付线,年支付限额,报销比例不变,具体标准如下:


缴费档次

项  

乡镇卫生院、社区卫生服务中心

一级医院

二级医院

三级医院

州外非省级新农合定点公立医院

第一档

起付线

100元

300元

400元

600元

800元

报销比例

80%

80%

75%

65%

60%

住院费用年支付限额:15万     慢性病门诊年支付限额:25000元

第二档

起付线

100元

300元

400元

600元

800元

报销比例

90%

90%

80%

70%

65%

住院费用年支付限额:16万     慢性病门诊年支付限额:30000元


各县(市)严格掌握入院标准,防止降低标准入院、门诊转住院的情况发生,将住院率控制在10%左右。慢性病起付线为200元/年,报销比例按州人社局发〔2013〕91

号文件执行。

  三、提高门诊统筹年支付限额

第一档缴费门诊统筹年支付限额提高至300元/年/人;第二档缴费门诊统筹年支付限额提高至400元/年/人。

四、院外、院前检查的补偿

院外检查。参保人员在住院期间,因就诊医院缺乏相应检查设备需要外院检查的,所发生的检查费用由患者垫付后凭有效发票和检查结果纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

院前检查。参保人员入院前三天所发生的和本次住院疾病相关的、本院的门诊检查费用纳入当次住院费用一并计算待遇。

五、将假肢、助听器的费用纳入城乡居民医疗保险补偿范围

将参保人员假肢和助听器的配置费用纳入城乡居民医疗保险补偿范围,最高补助标准为:每具大腿假肢1700元,每具小腿假肢800元,七周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只3500元。

六、老年性白内障实施复明术,按省卫生厅、省民政厅印发的黔卫发2013〔84〕号文件给予定额补助,由项目资金和新农合资金共同支付,具体标准在和定点医疗机构签订协议中体现。

七、加强转外就医管理,合理调控就医流向

各县市切实采取措施,努力提升农村基层医疗卫生机构服务能力,加强州外就医管理,建立严格的州外转诊转院备案制度,合理调控就医流向。参保人员转往州外就医需按规定在参保地经办机构办理转诊转院备案手续,未按规定办理转诊转院手续的,报销比例降低20%。

八、本调整通知由黔西南州人力资源和社会保障局、卫生局负责解释,从2014年7月1日起执行。

 

黔西南州人力资源和社会保障局  黔西南州卫生局

 2014年6月10日


一张图读懂“医保”那些事儿!

修改和字.jpg

黔西南州老年性白内障实施免费救治方案

 

1

 

黔西南州老年性白内障实施免费救治实施方案

 

为贯彻实施好《贵州省卫生厅、民政厅关于印发<贵州省新农合重大疾病儿童尿道下裂和老年性白内障实施免费救治实施方案(试行)>的通知》(黔卫发[2013]84号)及《贵州省卫生厅关于公布贵州省新农合有关重大疾病第二批定点救治医疗机构名单的通知》(黔卫函[2014]87号)精神,进一步推进城乡居民重大疾病保障工作,是落实深化医改的一项重要内容,贯彻落实党的群众路线教育实践活动,为民解决看病难、看病贵的一项重大举措。结合我州实际,决定将老年性白内障(或称单纯性年龄相关性白内障)纳入黔西南州城乡居民基本医疗保险重大疾病保障范围,在全州范围内开展规定费用标准免费救治,特制定本实施方案。

一、保障对象及保障范围

1、参加我州城乡居民基本医疗保险的老年性白内障(年龄在55岁以上)患者。

2、患者在白内障定点救治医院实施住院或门诊手术治疗所发生的医药费。

二、定点救治医院

为确保患者的医疗安全和医疗质量,贵州省卫生厅将黔西南州人民医院、黔西南州中医院、兴义市人民医院、普安县人民医院确定为我州白内障定点救治医院。

三、费用补偿办法及标准

1、定额费用标准由省卫生厅确定(详见下表)。

老年性白内障定额费用标准


重大疾病范围

主要治疗方法

其它限制性规定

定额标准(元)

三级医院

二级医院

老年性白内障

白内障超声乳化术

含600元晶体费、手术费、麻醉费、检查检验费、材料费、药品费、护理费等。

注:患者在条件允许下,自愿选择超过600元的晶体,超出费用由患者自行承担。

4000/单眼

3800/单眼

白内障摘除术

3200/单眼

2800/单眼


2、费用支付。

(1)白内障疾病患者定点医疗机构按照相关临床路径和诊疗规范使用药物和诊疗项目,我州城乡居民基本医疗保险基金对白内障疾病患者的医疗实行定额补偿,不设起付线,不受城乡居民基本医疗保险报销药品目录与诊疗项目限制,且不受患者当年城乡居民基本医疗保险统筹基金最高封顶线控制。

(2)白内障疾病患者住院手术救治医疗费用实行定额付费,定点救治医院只能按规定的定额支付标准收取费用,超定额由医疗机构或患者自行负担。定额费用由城乡居民基本医疗保险基金承担80%,民政城镇医疗救助资金和农村医疗救助资金承担20%。

(3)各县市做好有关工作的衔接,实施项目(如“百万贫困白内障患者复明工程”、“残疾人康复重点工程贫困白内障复明手术”)援助提供资助的,先由项目经费支付,不足定额部分由城乡居民基本医疗保险基金承担80%。民政医疗城镇医疗救助资金和农村医疗救助资金承担20%。

(4)因自动出院、转院、死亡等特殊原因,白内障疾病患者中途退出临床路径,按实际发生的医药费用,依照现行城乡居民基本医疗保险补偿方案规定进行结算。

(5)合理性超临床路径治疗费用审批,对于确需脱离临床路径治疗或需配合临床路径治疗的病例,由定点医疗机构填写《贵州省城居民重大疾病救治费用超支病例费用申请表》(附件1),于年终向省合医办提出审核申请,省合医办定期组织专家对超临床路径治疗费用的合理性进行审批。定点医疗机构统一病种申请合理性超临床路径的病例不得高于本院收治该病种总病例数的5%。

四、门诊、住院、报销与结算流程

1、白内障疾病患者携带参保证(或卡)、身份证(或户口簿)等到定点救治医院就诊(凡证件不齐的重大疾病患者,须回当地城居民基本医疗保险经办机构办理相关参保与年龄的证明)由主诊医师填写《贵州省新型农村合作医疗重大疾病确诊单》(附件2),开具入院通知单或门诊治疗单。定点救治医院审查患者参保身份,标注“城乡居民基本医疗保险重大疾病”,按重大疾病类别进行管理。

2、定点救治医院诊疗结束后,必须完整填写(或HIS系统自动生成)两份《贵州省新农合重大疾病补偿结算单》(新农合信息系统自动生成),签字、盖科室公章后,交医院医保办。医院医保办审核盖章(一份留存,一份在结算时交患者参保地城乡居民基本医疗保险经办机构),并按有关规定上报重大疾病医疗服务及基金补偿信息。

3、定点救治医院申请城乡居民基本医疗保险结算方式。定点救治医院医保办提交重大疾病患者的①《贵州省城乡居民基本医疗保险重大疾病补偿结算单》;②出院或门诊小结;③全额费用发票,定期向患者参保地的城乡居民基本医疗保险经办机构申请拨付城乡居民基本医疗保险基金应定额支付的费用。

4、统筹地区城乡居民基本医疗保险经办机构收到定点救治医院重大疾病结算申请资料,实行先付款后审核制度,在7个工作日内按照城乡居民基本医疗保险基金定额支付标准,向定点救治医院拨付资金。审核发现问题,需扣减资金的,在下一期拨款中扣除。

五、组织管理

   (一)职责分工

1、卫生部门:负责组织实施,制定实施方案、明确定点医院,确保手术质量,对定点医疗机构的执行情况进行监督管理。组织实施白内障援助有关项目,及时拨付项目资金。

2、残联部门:负责对全州老年性白内障患者开展患者筛查、登记、信息报告,组织运送患者前往定点医院检查、手术以及术后随访等工作。组织实施白内障援助项目,及时拨付资金。

3、社保部门:负责对统筹地区城乡居民基本医疗保险经办机构进行监督管理,经办机构要及时审核与结算白内障疾病患者城乡居民基本医疗保险承担的定额补偿费用,简化相关程序,及时将所承担的80%医疗费用划拨给定点医院;负责按季度及时上报提高城乡居民重大疾病医疗保障工作补偿情况报表。

4、民政部门:根据黔卫发201384号文件要求,督促各县市民政部门及时将所承担的20%费用划拨给定点医院。

5、定点医院:认真履行职责,积极参与贫困白内障患者的筛查工作,组织优秀的眼科医、护、技人员,合理安排患者筛查、诊断和治疗。着力提高医院眼科水平,在对具有手术适应征的患者实施手术时,严格按照《“百万贫困白内障患者复明工程”白内障手术操作规范及质量控制标准(2012年版)》执行,确保手术质量和医疗安全。

(1)定点救治医院应严格审查与确认患者参保身份、实际年龄以及是否符合重大疾病范围。对不符合重大疾病范围的患者应做好政策解释工作。承诺并严格按照相关重大疾病规范化诊疗方案,规范医疗服务行为与收费行为,保证医疗安全和医疗质量,主动接受监管。定点救治医院不得拒收、推诿危重重大疾病患者;不得将重大疾病范围之外的病种(或治疗方法)升级或串换为重大疾病范围内病种(或治疗方法),增加城乡居民基本医疗保险基金支出;不得减少白内障疾病规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容,损害患者的利益;不得将白内障疾病规范化诊疗方案包含的医药费用通过购买处方、门诊处方、门诊检查、外院检查、分解住院、分解费用等各种方式排除在当次住院费用之外,让患者自付,增加患者经济负担。

(2)定点救治医院违反上述规定,按病种分别累计,对造成患者医药费增加在1万元以下或造成城乡居民基本医疗保险流失在1万元以下的,除追回损失资(基)金外,州卫生局将报省卫生厅给予通报批评处理,责令整改;对造成患者增加在1万元(含)以上或造成城乡居民基本医疗保险基金流失在1万元(含)以上的,除追回损失资(基)金外,州卫生局将报省卫生厅依法依规给予暂停或取消白内障定点救治医院资格等严肃处理,并向社会公布。

)加大宣传力度

各地广泛宣传,告知参保人员重大疾病范围、定点救治医院、管理及补偿政策,积极引导白内障患者到定点救治医院就诊,使更多基层群众和社会各界理解此项工作重大意义,为推动深医药卫生体制改革营造良好的社会氛围。

    (三)本实施方案自发文之日起实施。

 

附件1:贵州省城乡居民重大疾病救治费用超支病例费        用申请表

附件2:《贵州省新型农村合作医疗重大疾病确诊单》

 

 

 

 

 

                              2014年8月21日

 

 

 

 

附件1:

贵州省城乡居民重大疾病救治费用超支病例费用申请表


患儿姓名



性别



出生年月



监护人姓名



与患儿关系



联系方式









家庭住址




合作医疗证编号




所患何种儿童大病




定点医疗机构诊治情况,临床路径脱离或临床路径外配合治疗的原因,费用超支情况

 

 

 

 

                         (公章)

                          年    月   日



专家组判定结果

  专家签名(不少于三名)



省新农合管理部门意见

                       

                              (公章)

                             年    月    日


 

注:每例费用超支病例写一份,连同相关住院资料由专家组判定,专家组出具判定结果后交省新农合管理部门签署意见,作为和县级新农合经办机构费用结算的依据。

 附件2:

贵州省新型农村合作医疗重大疾病确诊单


患者姓名


性别


出生年月


接诊科室


诊治医院确诊结果和诊治意见

 

 

 

 

主诊医生签名:

                          年   月  日


 

定点医院名称:                            

 


基本医疗保险知识问答

基本医疗保险知识问答

 

一  城镇职工基本医疗保险

 

<一>、基本医疗保险报销范围有哪些?

答:根据《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施范围和支付标准项目》的规定进行报销。

<二>、基本医疗保险支付范围之外的医疗费用能否报销?

答:不能报销,由参保人员全额自付。

<三>基本医疗保险规定的乙类药品、特殊诊疗服务项目和特殊材料怎样支付?

答:先由参保人员自付15%,剩余85%部分纳入统筹基金报销。

四、参保人员住院发生的医疗费可报销多少?

答:需扣除起付线和全自费项目、乙类药品、特殊材料、特殊诊疗服务项目先由个人自付15%,剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金按比例报销。

<五>、医疗保险统筹基金报销比例是多少?



基本医疗基金

大额医疗救助基金

缴费档次

第一档

第二档

第一档

第二档

金额分段

起付线-50000元

50000元-20万元

50000元-30万元

报销比例

80%

82%

92%


<六>、什么叫起付线?

     答:起付线简称门槛费,是医保病人住院的一个起付标准,病人在起付线以下的费用全部由个人承担。起付线以上的费用,由基金和个人按相应的比例承担。

<七>、参保人员在一个年度内多次住院起付线怎样支付?

答:参保人员在一个年度多次住院,第一次住院,全额支付起付线400元,第二次及以后住院,支付起付线的50%即200元。

<八>、起付线以下和封顶线以上的医疗费用是否可纳入基本医疗保险基金报销?

答:不能纳入报销,由参保人员全额承担。

<九>、连续参保缴费的在职职工基本医疗保险是否有优惠待遇?

答:参保人员可享受连续缴费与待遇挂钩的医疗费用优惠政策,优惠待遇如下:



连续缴费满3年

连续缴费满5年

连续缴费满8年

连续缴费满10年

基本医疗报销各段住院保险比例提高标准

2%

3%

4%

5%


<十>、职工参加大额医疗救助保险后怎样进行第二次报销?

答:可在我院实行一次性结算(包括一次、二次报销)。

<十一>、职工参加大额医疗救助保险后,第二次报销可报销多少?

答:住院费用按基本医疗保险和大额医疗救助保险规定结算后的个人自付部分,扣除第一次报销个人自付的起付线金额和全自费费用(丙类费用)余下的部分,按比例报销。

<十二>、第二次报销的比例是多少?

答:第二次报销的比例如下:


工龄

不满10年

10年~15年以下

15年~20年以下

20年~25年以下

25年~30年以下

30年以上

备注

报销比例

60%

65%

70%

75%

80%

85%

恶性肿瘤、肾移植、肝移植者,最低报销比例为80%


<十三>、门诊慢性病有哪些?

答:门诊慢性病暂定为二十种:恶性肿瘤、慢性白血病、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、器官移植术后的抗排异药物治疗、精神分裂症、糖尿病及其并发症、脑卒中后遗症(脑出血、脑梗塞、脑血栓引起)、肝硬化(肝功能失代偿期)、肺结核病、系统性红斑狼疮、原发性高血压(合并有心、脑、肾损害)、冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常)、支气管哮喘、慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)、甲亢、甲减、血友病、前列腺增生、类风湿性关节炎。

<十四>、城镇职工门诊慢性病报销比例是多少?

答:慢性病报销比例为:起付线300元,剩余的医疗费用统筹基金支付85%,个人负担15%。一年只设一次起付标准。

<十五>、门诊慢性病报销原则是什么?

答:门诊慢性病报销原则是先用个人账户支付,不足支付的门诊费用由统筹基金按上述比例报销。

<十六>、门诊慢性病的申请办理程序是什么?

答:医师填写慢性病申请表——科室主任签署意见——医院医保科签署意见(盖章)——申报经办机构审批

<十七>、哪些是基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助统筹基金不能支付的费用?

答:基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助统筹基金不能支付的费用有:

1、挂号费;

2、未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务范围和支付标准》的费用;

3、在非定点医疗机构就医(急危重病抢救除外)的费用;

4、未经社保经办机构批准转院,直接到州外就医的费用

5、由医疗事故所增加的医疗费用;

6、参保单位或参保人员未按规定缴费或中断缴费后所发生的医疗费用;

7、属于工伤保险、生育保险支付范围的医疗费用;

8、就医路费、急救车费、会诊费(交通费)、出诊费、特护费、住院电器费、医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费等;

9、各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用;

10、未经人力资源社会保障行政部门批准组织的各种体格检查、各类保健预防服药等费用;

11、因违法犯罪、吸毒、打架斗殴(属被害,责任人无支付能力外)、交通事故(第三责任人无能力支付除外)发生的医疗费用。

<十八>、哪些属于个人账户基金支付范围?

答:1、普通门诊费用;

2、住院费用个人负担部分;

3、定点药店购药;

4、未列入《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》的药品费、医疗费等;

5、用于替他人缴纳城乡居民参保的个人缴费,替他人支付城乡居民、城镇职工医疗保险的起付金额。

<十九>、参保人员住院后需进行特殊检查、特殊治疗、特殊用药是否需要进行申报?

答:住院期间需进行特殊检查、特殊治疗、特殊用药必须由住院医生申请,经科主任或副主任医师签字,医疗保险机构审核同意,否则按自费处理。

<二十>、特殊检查、特殊治疗、特殊用药申报后怎么报销?

答:特殊检查、特殊治疗、特殊用药申报后,个人先支付15%,再按住院支付标准支付。

<二十一>、因病情需要使用进口材料可否报销?

答:因病情需要,经审批同意使用的进口药品、体内置换材料、个人负担进口价格的50%,其余的50%纳入特检特治标准支付。

<二十二>、参保人员可选择在哪些定点医疗机构就医?

答:参保人员可自愿选择本州内的定点医疗机构就医,均可按医保报销。

<二十三>、参保病员在我院就诊,因技术水平、设备等条件限制,须转上级医院就诊的手续怎么办理?

答:须转上级医院就诊的病员须由专科医生提出转院理由→病员凭该医师出具的转诊证明到医院社保科领取转诊转院申请表→医师填写→科主任检查核实后签字→由社保科审核盖章→到医保经办机构办理转院手续。 

<二十四>、转诊转院发生的医疗费用如何报销?

答:由本人先垫付。医疗终结后,凭出院小结,疾病证明书,费用明细清单、有效报销单据,转诊转院审批手续,到社会保险经办机构按规定报销;未经批准在本州外患急性病需要住院治疗的,需由参保人员提出申请,经参保地经办机构核实以后方能报销。

<二十五>、参保人员转到本州外住院治疗可以到哪些医疗机构就诊?

答:只限于非营利性医疗机构。

<二十六>、参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用如何报销?

答:医疗费用由个人先垫付,医疗终结后,凭出院小结、费用明细清单,有效报销单据和急救、抢救的证明到参保的社会保险经办机构按规定结算。

<二十七>、目前哪些参保人员在我院就医可以直接纳入医保减免报销?

答:黔西南州州直、兴义市、兴仁县、安龙县(不包含老干)、晴隆县、册亨县、贞丰县、望谟县、柳州铁路局参保职工在我院就医可以直接纳入医保减免报销。

<二十八>、参保职工出院后15日内因同一病种病情复发再就医时,是否需要重交起付线?

答:出院后因同一病种15日内再入院的(同一家医院),视为一次住院,连续结算,不再缴纳起付线。

 

二、城乡居民基本医疗保险

 

<二十九>、新生儿是否可以参加城乡居民医保?

答:新生儿出生后均可参保。在出生90天内参保的从出生之日起享受医疗保险待遇,90天后参保的从缴费次月起享受医疗保险待遇。

<三十>、参保人员在一个年度内多次住院起付线怎样支付?

答:参保人员在一个年度多次住院,起付线金额按次计算,每次报销均扣除起付线

<三十一>、在一个年度内销起付线怎样支付?

答:起付线标准为600元。住院报销起付线按次计算,每次都需支付起付线;慢性病门诊起付线按年计算,一年只交一次起付线。

<三十二>、对于特殊群体是否有优惠待遇?

答:低保对象、“三无人员”、重度残疾人等特殊人群住院的起付线为各类起付线标准的50%,其他医疗报销待遇不变。

<三十三>、住院和门诊慢性病在我院报销比例是多少?

答:报销比例具体为:


项目

第一档

第二档

报销比例

65%

70%

年封顶线

住院150000元

门诊慢性病25000元

住院:160000元

门诊慢性病:30000元


<三十四>、连续参保缴费的城乡居民基本医疗保险是否有优惠待遇?

答:参保人员还享受连续缴费与待遇挂钩的医疗费用优惠政策,基本医疗保险可享受以下优惠待遇:



连续缴费满3年

连续缴费满5年

连续缴费满8年

连续缴费满10年

各段住院报销比例提高标准

1%

2%

3%

4%

各段住院封顶线提高标准

5000元

10000元

15000元

20000元


<三十五>、孕产妇住院分娩如何报销?

答:参加新型农村合作医疗计划生育内的农村孕产妇在我院免费住院分娩。

<三十六>、孕产妇住院分娩出现产科并发症所发生的费用如何报销?

答:对参保孕产妇出现严重产科并发症(如产科大出血、重度子痫前期和子痫、子宫破裂等)导致医疗费用不可避免地超出补偿标准的特殊病例,按城乡居民医疗保险疾病报销。

<三十七>、城乡居民患有精神疾病、耐药性肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗死、脑梗死、结肠癌、直肠癌、地中海贫血16类疾病和重症手足口病怎样报销?

答:这16类疾病和重症手足口病在我院治疗,进入基本医疗保险的住院费用按85%比例报销。

<三十八>、哪些疾病可实行免费治疗?

答:0-18周岁的儿童(含18周岁,以填报申请救治时间为止)白血病(儿童急性粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病)、先天性心脏病(房、室间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣狭窄)、宫颈癌、乳腺癌可以免费治疗(基本医疗规定的丙类除外)。

<三十九>、慢性肾功能衰竭的报销比例是多少?

答:治疗慢性肾功能衰竭(含门诊透析治疗),在黔西南州内定点医疗机构按90%的比例报销。

<四十>、参保患者实施白内障复明术怎么样报销?

答:参保白内障患者实施复明术,城乡医疗保险实行免费治疗,如患者要求提高晶体标准,超出部分由患者自付。

<四十一>、捐献器官所发生的医药费如何报销?

答:对于捐献器官的参保人员,捐献器官所发生的医药费用按100%的比例报销。

<四十二>、参保患者按规定报销后是否可纳入二次报销,报销比例是多少?

答:参保患者住院治疗按规定报销后,个人承担的住院医药费用,全年累计超过5000元以上部分按50%进行二次报销。

<四十三>、普通门诊报销标准是什么?

答:普通门诊报销不设起付线金额,报销比例如下:


项目

第一档

第二档

报销比例

60%

65%

年支付限额

200元

300元


<四十四>、城乡居民普通门诊的用药量是多少?

答:城乡居民医保普通门诊日处方不超过3天用药量,慢性病处方不超过7天。

四十五、哪些是医疗费用统筹基金不予支付的费用?

答:1、在非定点医疗机构就医(急危重病抢救除外);

2、未按规定办理转院手续,擅自到州外就医发生的医疗费用;

3、因交通事故(责任人无能力支付的除外)、医院承担完全责任的医疗事故就医的费用;

4、因违法犯罪、酗酒、自杀、自残(精神病除外)就医的费用;

5、属于工伤保险(含职业病)支付范围的医疗费用;

6、其他不属于城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

<四十六>、目前哪些地区城乡居民在我院就医可以直接纳入医保减免报销?

答:兴义市、兴仁县、安龙县、贞丰县、望谟县参保人员所有病种在我院就医可以直接纳入医保减免报销。普安县、晴隆县、册亨县特殊病种(0-18周岁儿童白血病、先天性心脏病,宫颈癌,乳腺癌,慢性肾功能衰竭)可在我院直接减免报销。

<四十七>、如对基本医疗保险有质疑的,我院如何向患者提供基本医疗保险相关制度的咨询服务?

答:采用多种形式提供咨询服务,如电话咨询、当面咨询、LED屏宣传、触摸屏查询等。门诊有专人负责医疗保险咨询服务等。


黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法

黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法

 

第一章总则

 

第一条  为进一步完善黔西南州基本医疗保险制度,建立全州统一的城镇职工基本医疗保险制度,提高城镇职工基本医疗保险统筹层次,根据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》(黔府办发〔1999〕31号)以及《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)精神,结合本州实际,制定本办法。

第二条  黔西南州城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医疗保险)制度的原则是:基本医疗保险的水平与本州社会生产力发展水平相适应;城镇的所有用人单位及其在职职工都要以单位整体方式参加基本医疗保险,权利与义务对等;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

第三条 城镇职工医疗保险基金实行州级统筹,全州实行统一的城镇职工医疗保险政策、统一经办规程、统一信息系统管理。

 

第二章参保对象和基金筹集

 

第四条 本办法适用于黔西南州行政区域内所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其在职职工;城乡个体经济组织业主及其从业人员可选择参加城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险。

第五条  基本医疗保险费的缴纳。

(一)缴费基数。单位缴费以上年度在职职工工资总额为年缴费基数,个人缴费以上年度在职职工个人工资总额为缴费基数;上年度个人工资总额高于上年度贵州省在岗职工平均工资300%的,以300%为缴费基数;低于上年度贵州省在岗职工平均工资60%的,以60%为缴费基数。

(二)缴费比例:

用人单位按缴费基数的6%缴纳,在职人员按缴费基数的2%缴纳。

凡符合国发(1978)104号文件规定,达到法定退休年龄退休或提前办理退休手续的人员,从办理退休次年起,个人和单位不再缴纳基本医疗保险费。

农民工参保,由单位按个人缴费基数的5%为其缴纳基本医疗保险费,农民工个人不缴纳基本医疗保险费。

第六条  本年度参加工作或调入本州的职工,上年度工资总额不明确的,以上年度贵州省在岗职工平均工资为缴费基数。从参加工作或调入之月起缴费。

第七条  基本医疗保险基金划分为个人账户和住院统筹基金。

职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。个人账户的基金归个人所有,可以结转使用和继承。

根据职工年龄不同,从单位缴费中划出一定比例进入职工个人账户。

40周岁以下(不含40周岁)的在职职工,划个人缴费基数的1.2%进人个人账户;40周岁以上的在职职工,划个人缴费基数的1.5%进人个人账户;退休人员按退休费计算出的缴费基数的1.8%进人个人账户。

第八条  建立大额医疗救助(大病统筹)基金,缴费标准根据单位和个人(含退休人员)的经济承受能力,分为两个缴费档次。第一档:单位和个人每月各缴费4元,第二档:单位和个人每月各缴费16元。参保单位任选一档进行缴费,在缴纳基本医疗保险基金时同时缴纳。

 

第三章医疗保险待遇

 

第九条  基本医疗保险报销范围严格执行《贵州省基本医疗保险、工伤保险药品目录》、《贵州省基本医疗保险诊疗项目》、《贵州省基本医疗保险服务设施项目》。基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用,由参保人员全额自付(以下简称全自费)。基本医疗保险费用支付范围内的乙类药品或特殊诊疗服务项目所涉及的住院医药费用,先由参保人员个人自付15%,剩余85%部分纳入统筹基金报销范围。

第十条 单位按时足额缴纳医疗保险费后,根据定点医疗机构的级别相对应的住院报销比例享受待遇。参保人员住院发生的医疗费用,扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目先由个人自付的15%部分和起付标准以后,剩余的医疗费用由医疗保险统筹基金按比例报销。具体为:



一级医院

二级医院

三级医院、州外公立医院

住院起付线

200元

300元

400元

住院报销比例

85%

82%

80%

年封顶线

50000元


参保人员在一个年度内多次住院,按对应的医院级别计算起付线,第一次住院,全额支付起付线,第二次及以后住院,支付起付线的50%。

起付线以下和封顶线以上的医疗费用基本医疗保险基金不予报销。

第十一条 建立连续参保缴费与待遇挂钩机制。连续参保缴费的在职职工,基本医疗保险可享受以下优惠待遇:



连续缴费满3年

连续缴费满5年

连续缴费满8年

连续缴费满10年以上

基本医疗保险各段住院报销比例提高标准

2%

3%

4%

5%


第十二条 超过基本医疗保险基金年封顶线以上的医疗费用,参照第十条扣除自付费用后,由大额医疗救助基金报销,具体为:


按第一档缴费

报销比例

82%

年封顶线

20万

按第二档缴费

报销比例

92%

年封顶线

30万


第十三条 大额医疗就助基金选择第二档缴费的单位可享受二次报销待遇,即住院费用按第十一条、第十二条结算待遇后,其中的自付部分根据参保人员工龄按下表中的报销比例进行二次报销,不设封顶线(第一次报销中的起付线金额和全自费费用不在二次报销范围之内)。


工龄

工龄不满10年

工龄满10年~15年以下

工龄满15年~20年以下

工龄满20年~25年以下

工龄满25年~30年以下

工龄满30年以上

报销比例

60%

65%

70%

75%

80%

85%


患恶性肿瘤患、肾移植、肝移植者,最低报销比例为80%

第十四条 门诊慢性病暂定为二十种(见附表),报销比例为:起付线300元,剩余的医疗费用统筹基金支付85%,个人负担15%。一年只设一次起付标准。门诊慢性病报销原则为先用个人账户支付,不足支付的门诊费用由统筹基金按上述比例报销。

第十五条 基本医疗保险统筹基金和大额医疗就助筹基金不能支付的费用: 

(一)挂号费;

(二)未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》《贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》费用;

(四)在非定点医疗机构就医(急危重病抢救除外);

(五)未经社保经办机构批准转院,直接到州外就医的费用;

(六)由医疗事故所增加的医疗费用;

(七)参保单位或参保人员未按规定缴费或中断缴费后所发生的医疗费用;

(八)属于工伤保险、生育保险支付范围的医疗费用;

(九)就医路费、急救车费、会诊费(交通费)、出诊费、特护费、住院电器费、医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费等;

(十)各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用;

(十一)未经州人力资源社会保障行政部门批准组织的各种体格检查、各类保健预防服药等费用;

(十二)因违法犯罪、吸毒、打架斗殴(属被害,责任人无支付能力外)、交通事故(第三责任人无能力支付除外)发生的医疗费用;

第十六条  个人账户基金支付范围:

(一)普通门诊费用;

(二)住院费用个人负担部分;

(三)定点药店购药;

(四)未列入《贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》的药品费、医疗费等;

(五)用于替他人缴纳城乡居民参保的个人缴费,替他人支付城乡居民、城镇职工医疗保险的起付金额。

第十七条  门诊慢性病暂定为二十种(见附表),今后门诊大病范围的调整由州人力资源和社会保障会同州卫生、州财政等部门制定,并报州政府批准。

第十八条  参保人员住院确需进行特检、特治、特殊用药,必须由住院医师申请,经科主任或副主任医师签字,医疗保险机构审核同意,否则按自费处理。特检、特治、特殊用药费,由个人先支付15%,再按住院支付标准支付。因病情需要,经审批同意使用的进口药品、体内置换材料,个人负担进口价格的50%,其余的50%,纳入特殊检治标准支付。

 

第四章  医疗费用结算

 

第十九条 参保人员在本州内可自愿选择定点医疗机构就医。因病情需要确需转到州外治疗的,需由州内二级或二级以上医院出具转诊转院证明书并填写《黔西南州城镇职工基本医疗保险转诊转院申请表》,经各县(市)、顶效开发区社会保险经办机构审核同意后方可转院。异地居住职工,在参保地经办机构办理异地就医手续。

第二十条 《黔西南州城镇职工基本医疗保险证》和《黔西南州城镇职工基本医疗保险门诊慢性病医疗证》的样式由州人力资源和社会保障局统一规定,各县(市)、顶效开发区根据样式定制;“社会保障卡”统一由州人力资源和社会保障局定制。证、卡工本费由参保人员承担。

第二十一条  参保人员凭《医疗保险证》在定点医疗机构办理住院或门诊慢性病治疗手续后,治疗发生的基本医疗费用,属个人负担的,由本人与定点医疗机构结算,属统筹基金负担的,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十二条  参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,由个人先垫付。医疗终结,凭出院小结、费用明细清单,有效报销单据和急救、抢救的证明到参保的社会保险经办机构按规定结算。

第二十三条 参保人员在本州内跨县(市)住院治疗的、由参保人员所在县级社保经办机构与定点医院结算,每个季度结算一次。

第二十四条 经批准转到本州外住院治疗(含异地就医)或未经批准在州外患急性病需要住院治疗的,只限于非营利性医疗机构。治疗发生的医疗费用,由本人先垫付。医疗终结,凭出院小结,费用明细清单、有效报销单据,转诊转院审批手续,到参保的社会保险经办机构按规定结算;未经批准在本州外患急性病需要住院治疗的,需由参保人员提出申请,经参保地经办机构核实以后方能报销。

 

第五章   医疗保险的管理

 

第二十五条  各级人力资源社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的监督管理部门,职责是:

(一)州人力资源社会保障行政部门负责全州医疗保险政策的拟定,宣传和贯彻落实,对医疗保险基金收支管理进行监督、检查,对定点医院、定点药店进行资格认定、考核监督等。

(二)各县(市)、顶效开发区人力资源社会保障行政部门负责本辖区医疗保险政策的宣传和贯彻落实,对本辖区医疗保险基金收支管理进行监督检查,对定点医院、定点药店资格进行审查、上报和监督管理,。

第二十六条  各级社保经办机构是医疗保险政策的执行机构和业务经办机构。其职责是:

(一)州级社保经办机构负责全州社保经办业务的指导,全州医疗保险基金的收支管理,定点医院、定点药店的协议管理。州外转诊、转院、异地就医的审核。负责州本级参保单位和人员的医疗保险费征收、待遇支付、费用结算等业务。

(二)各县(市)、顶效开发区社保经办机构负责本辖区参保单位和人员的医疗保险费征收、待遇支付、费用结算等业务。协助州社保经办机构对本辖区定点医院、定点药店进行协议管理。

第二十七条  统一基金管理,州社保基本机构开设基金收入户、支出户、财政专户,各县(市)顶效开发区只设收入户、支出户。

第二十八条  建立城镇医疗保险风险调整机制,连续两年发生医疗保险基金支付风险,出现收不抵支情况,由州政府授权州人力资源社会保障行政部门提出政策调整方案,报州政府审批。

 

第六章法律责任

 

第二十九条 经办机构工作人员有下列行为之一者,视其情节轻重,给予行政处分,直至追究法律责任:

(一)在收缴医疗保险费,审核、报销、支付医疗费用时徇私舞弊的;

(二)利用职权和工作之便行贿受贿,谋取私利的;

(三)玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;

(四)涂改、伪造医疗保险电子信息的;

(五)有其他不法行为被投诉、经查证属实的。

第三十条  参保人员有下列行为之一者,人力资源和社会保障部门责令其退回违法所得。违规情节严重,造成医疗保险基金损失巨大,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(一)将本人医保证转借他人就诊;

(二)持他人医保证冒名就诊;

(三)私自伪造、涂改处方或费用单据报医疗费用;

(四)其他违反医疗保险规定,非法享受医疗保险待遇的行为。

第三十一条 定点医疗机构、定点药店存在下列行为的,由相关部门根据有关规定进行处罚:

(一)擅自提高收费标准,任意增加收费项目、分解收费等违反物价收费规定,增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的;

(二)弄虚作假,套取医疗保险基金的;

(三)为参保人员提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的。

(四)其他违反医疗保险规定和侵害参保人利益的。

 

第七章   职工医疗基本保险关系接续转移

 

第三十二条 一至六级残疾军人医疗保险,按黔民发〔2006〕15号文件办理。

第三十三条 做好新老制度的平稳过渡。新制度实施后出院的参保人员报销按新制度执行。按老制度参加城镇职工医疗保险的缴费年限可以计算为本办法的缴费年限。

第三十四条 在本州内流动的城镇职工医疗保险转移,医疗保险关系转移不需要转移资金,只需提高劳动关系变更的相关证明文件和参保地社保经办机构出具的证明,到就业地经办机构进行登记参保。从本州外转入的,重新进行登记参保,在州外参保连续缴费年限凭参保地社保经办机构出具的证明,可以认定为在本州的连续缴费年限。转出州外的,终止医疗保险关系,个人账户基金余额退还本人,由参保地社保经办机构出具相关证明,到新就业地参保。

第三十五条 落实清欠责任。本办法实施之前,各级经办机构必须做实个人账户,统筹基金占用个人账户的,由同级财政拨补。用人单位历年欠费或财政欠拨的基本医疗保险费由州、县(市)两级财政、人力资源和社会保障部门分别制订清欠计划,原则上3年必须分步清缴到位。从2011年1月1日起各县(市)、顶效开发区职工医疗保险基金财政专户全部归集到州职工医疗保险财政专户。

第三十六条 为依法筹集医疗保险基金,机关事业单位参保财政实行拨改缴,各级财政要足额将机关、事业单位缴纳的医疗保险费列入每年的财政预算,及时足额拨付给单位进行缴费,不能拖欠医疗保险费。

 

第八章   附  则

第三十七条 本实施办法未尽事宜,由州人民政府授权州人力资源和社会保障行政部门制定报州人民政府同意后执行。

第三十八条  本实施办法由黔西南州人力资源和社会保障局负责解释。

第三十九条  本办法生效之后,州政府以及各县(市)政府、顶效开发区管委会制订的城镇职工医疗保险政策与本办法不一致的,以本办法为准。

第四十条 本实施办法自2011年1月1日起执行。

 

附表:黔西南州城镇职工基本医疗保险门诊慢性病范围

 

 

附表:

黔西南州城镇职工基本医疗保险门诊慢性病范围

 


序号

   病   范   围

1

恶性肿瘤

2

慢性白血病

3

慢性肾功能衰竭

4

再生障碍性贫血

5

器官移植术后的抗排异药物治疗

6

精神分裂症

7

糖尿病及其并发症

8

脑卒中后遗症(脑出血、脑栓塞、脑血栓引起)

9

肝硬化(肝功能失代偿期)

10

肺结核病

11

系统性红斑狼疮

12

原发性高血压病(合并有心、脑、肾损害)

13

冠心病(合并心肌梗塞、心力衰竭,严重心律失常、心脏扩大)

14

支气管哮喘

15

慢性支气管炎肺气肿(合并肺心病、呼吸衰竭)

16

甲亢

17

甲减

18

血友病

19

前列腺增生

20

类风湿性关节炎


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